Ask Nessie: 20 Populaire ADHD-vragen I

LOCH NESS biedt vorming aan over ADHD en advies aan huis.

In lezingen en adviesgesprekken komen dezelfde vragen steeds terug. Deze lijst van 20 FAQ over ADHD bevat antwoorden uit onderzoeksbronnen en literatuur van de meest vooraanstaande onderzoekers in het ADHD-domein. Het cijfer na elk antwoord verwijst naar deze bronnen, onderaan de pagina. Kopiëren en afdrukken van deze lijst is toegestaan, mits volledige overname van alle gegevens en met vermelding van www.lochness.be.

20 vaak gestelde vragen over ADHD zijn:

Deel I

1. Bestaat ADHD wel echt?

Antwoord: Ja, dat is in voldoende studies aangetoond.

De validiteit van ADHD of Attention Deficit Hyperactivity Disorder bij kinderen staat sinds geruime tijd vast. De aandoening ADHD verschilt duidelijk van andere stoornissen op vlak van neurobiologie, erfelijkheid, patroon van symptomen en behandeling. Daarmee voldoet ze aan de criteria voor geestelijke aandoeningen. Ze is opgenomen in de belangrijkste handboeken van geestelijke aandoeningen; de DSM en de ICD-10. Psychiaters stellen het bestaan van ADHD niet meer in vraag. Wel is er nog discussie over hoeveel mensen ADHD hebben, waar de grens ligt met niet-ADHD en hoe je ADHD het best kunt vaststellen. Er is een klinische inschatting van deskundigen maar nog geen sluitende test voor de diagnose. Maar dat geldt ook voor depressie, bipolaire stoornis, enz. De afbakening wel/niet ADHD gaat dus vooral over de verfijning van diagnostiek, niet over de echtheid van de aandoening.

Ook onderzoek bij volwassenen toont intussen overtuigend het bestaan aan van ADHD bij hen. De aandachtsproblemen, de onrust en de impulsiviteit met al hun gevolgen, zijn erger dan bij de meeste mensen. Ze ontstaan niet door een tijdelijke situatie maar zijn blijvend. Ze laten zich op meerdere domeinen zoals thuis, school en werk zien. Ze beïnvloeden ook sterk alle relaties in hun leven. ^{1-2-3-4-5-6-7-8}

---

2. Komt ADHD alleen in de Westerse maatschappij voor?

Antwoord: Nee, op alle continenten en verschillende culturen tonen studies hetzelfde verschijnsel.

ADHD bij zowel kinderen als volwassenen, is onderzocht in Westerse landen zoals Nederland, Duitsland, Italië, VS, maar ook in landen als China, Japan, India, Puerto Rico, Nieuw-Zeeland, Libanon, Mexico,… Dat ADHD dus een Westerse ziekte is, klopt niet. Wel bepaalt de maatschappij natuurlijk mee hoe goed of hoe slecht een individu kan functioneren. Als je in een jachtige maatschappij leeft, is dat behoorlijk veeleisend voor iemand met ADHD, en zeker voor iemand met ADD. Thom Hartmann spreekt over de oorspronkelijke ‘jager-verzamelaars’ die zich gingen vestigen op vaste verbliijfplaatsen en bij wie de ‘jagersgenen’ minder en minder noodzakelijk werden. ADHD’ers, zo stelt hij (maar dat is een theoretische uitspraak zonder wetenschappelijk bewijs), hebben vooral die genen want we zien dat terug in hun kwaliteiten. ADHD’ers zijn vaak heel snel, energiek, kunnen goed hyperfocussen als ze gemotiveerd zijn om een doel te bereiken en dat doel is op korte termijn bereikbaar, enz. Een mooie veronderstelling. Toch zal de werkelijkheid altijd complexer zijn dan dat.

Laten we vooral niet in de val trappen van beweringen die zichzelf bewijzen. Dat een jachtige maatschappij jachtige mensen maakt, klinkt evident. Maar de stap naar de bewering dat we daardoor ook ADHD’ers hebben gecreëerd, is simplistisch. Als ze waar is, is ze niet onderbouwd met onderzoek. ^{910-11-12-13-14-15-16-17-18-19-20}

---

3. Wat is het verschil tussen ADHD en ADD?

Antwoord: ADD is een aandachtsproblematiek zonder of met beperkte hyperactiviteit en impulsiviteit.

ADHD staat voor aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit en impulsiviteit (ADHD is, juister gezegd, eigenlijk een aandachtsregulatiestoornis en geen aandachtstekortstoornis want op bepaalde momenten hebben ADHD’ers wel degelijk een zeer goede aandachtsfocus). Men maakt nog een onderscheid in drie subtypes.

Er wordt een onderscheid gemaakt tussen mensen met overwegend problemen met aandacht zonder hyperactiviteit/impulsiviteit (4,5% tot 9% van de totale populatie kinderen), of mensen met overwegend hyperactiviteit/impulsiviteit (1,7% tot 3,9%). De ADHD als gecombineerde type komt nochtans het meest voor, ondanks de lagere prevalentie bij de algemene kinderbevolking (1,9% tot 4,8%). Het blijkt uit langetermijnonderzoek dat veel van de hyperactiviteits- en impulsiviteitsproblemen bij jonge kinderen, op latere leeftijd verdwijnen. Dat terwijl de aandachtsproblemen meer de neiging hebben om te blijven bestaan. Onderzoek heeft zich het meest geconcentreerd op het gecombineerde type.

Het zou kunnen dat ADD in feite een andere stoornis is dan ADHD. Kinderen of volwassenen met ADD dreigen onopgemerkt te blijven, ondanks ernstige problemen. Doordat ze geen ‘gedragsproblemen’ vertonen, worden ze minder gediagnosticeerd en krijgen ze minder de hulp die ze verdienen. Lastige, drukke kinderen vallen het meest op en moeten het snelst ‘behandeld’ worden voor hun moeilijke gedrag. Het verklaart ook waarom ADHD vroeger steevast een ‘gedragsstoornis’ werd genoemd, terwijl het een ontwikkelingsstoornis is.

Bij volwassenen komt het gecombineerde type het meest voor in klinische populaties (dus mensen die de diagnose krijgen naar aanleiding van ernstige problemen in hun functioneren), nl. 82%. ADD of ‘inattente subtype’ 11% en het hyperactief/impulsieve type maar een fractie van enkele procenten. Ook bij dit laatste type (dus impulsief/hyperactief zónder aandachtsproblemen) is het nog maar de vraag of men dit werkelijk als een aparte groep zal blijven beschouwen. Dit subtype komt voor het eerst voor in de DSM-IV en de validiteit is nog een vraagteken. Misschien gaat het eerder om een oppositionele of antisociale gedragsstoornis. ^21-22-23-24

---

4. Gaat ADHD over?

Antwoord: Meestal niet:  ADHD blijft bij de meeste mensen levenslang.

ADHD bij kinderen is al langer bekend. Onder verschillende benamingen werd ADHD vanaf 1901 tot heden, steeds bekender. Al in 1937 werd voor de eerste keer het nut van bepaalde medicatie vastgesteld bij kinderen met ADHD-kenmerken. Het bleef wachten tot 1993 voor de eerste rapporteringen kwamen over ADHD bij volwassenen! Na veel onderzoek blijkt dat ADHD bij de meerderheid van de kinderen, ook blijft gedurende het ganse leven. Het klopt dat een deel later nauwelijks nog last vertoont. Ze halen niet meer de noodzakelijke (bij ADD 6 op 9, bij ADHD tweemaal 6 op 9) criteria van de DSM-IV om nog van een stoornis te kunnen spreken. Maar dat ligt eerder aan de criteria zelf, dan aan de aandoening. Het is intussen duidelijk dat het criterium ‘de symptomen moeten aanwezig zijn vóór het 7^e levensjaar’, vervangen mag worden door ‘…ontstaan in de lagereschoolleeftijd (6-12 jaar).’ Te veel volwassenen die zich zeer goed herkennen in de ADHD-criteria, worden anders niet als dusdanig herkend door die leeftijdsgrens.

ADHD krijgt heel andere vormen in de volwassenheid. De volwassene is psychologisch volwassen geworden, de hersenrijping is voltooid en de levensomstandigheden zijn heel anders (bv. niet meer op school zitten maar een eigen job moeten/kunnen kiezen). Daardoor is een heel druk kind, dat overal opklimt en niet stil kan zitten, later misschien een innerlijk heel onrustig persoon maar kun je de ADHD (als leek) moeilijk zien. Hoe anders de symptomen op latere leeftijd ook zijn, altijd gaat het om problemen met aandacht, onrust/druk gedrag en impulsiviteit in denken en doen. Als het al moeilijk is voor de buitenwereld om ADHD te begrijpen bij kinderen, is het dat zeker bij volwassenen. De heel energieke, soms erg succesvolle, vlotte, sociale, creatieve, spontane persoon lijdt op het eerste gezicht niet onder problemen. De levensloop van die volwassene verraadt echter dat de kinderproblemen gebleven zijn: problemen met studeren, soms op hoger onderwijs, blijvend onderpresteren in verhouding tot de intelligentie, relatieproblemen, verslavingen, verkeersongevallen, slaap- en angststoornissen, ontslag of veelvuldig wisselen van job, enz. Sommige kinderen zijn druk en impulsief en hebben concentratieproblemen. Ze lijken soms echte ADHD’ers maar blijven het niet. Ze zijn het door een wat laatrijp zijn, moeilijke levensomstandigheden (sociaal minder kansen, opvoedingsproblemen, leerproblemen, verlies van een ouder,…).

Het zijn vooral de personen die genetisch werkelijk een aanleg hebben voor ADHD, die dit ook levenslang houden. Merk op: ADHD heb je van bij je geboorte. Alleen is het niet bij iedereen even vlug zichtbaar. Een goede leefomgeving en hoge intelligentie kunnen de ADHD lang camoufleren. Pas als het leven hogere eisen begint te stellen (bv. in de studeren in de humaniora, zelfstandig op tijd komen als tiener, enz.) komt de ADHD tot uiting. Je wordt er dus mee geboren maar de uiting en de last verschillen individueel. Het kan verergeren met het ouder worden maar evengoed afnemen. Of een cluster van symptomen ook altijd een ‘stoornis’ betekent, hangt van veel factoren af. Sommigen bouwen een ‘ADHD-vriendelijk’ gezin, werk en vrije tijd op. Ze zouden in andere omstandigheden minder goed functioneren. Anderen ervaren het dag in, dag uit, als een handicap die niet levensbedreigend maar wel pijnlijk is. Dit geldt voor de meerderheid van de ADHD’ers. De werkelijk genetisch bezwaarde ADHD is ook niet te ‘genezen’, noch door therapie, noch door medicatie. De ‘handicap’ blijft levenslang maar kan alleen milder worden of heviger, naar gelang de omstandigheden. ^25-26-27-28

---

5. Wat is de zin en onzin van medicatie bij ADHD?

(Alle informatie hieronder is onder voorbehoud van wijzigingen door verder onderzoek en louter bedoeld als voorlichting. Loch Ness is niet verantwoordelijk voor het gebruik van medicatie door derden. Elke start, behoud, wijziging of stopzetting van een behandeling met medicatie moet in overleg met een arts gebeuren.)

Antwoord: medicatie bij ADHD is niet gevaarlijk of verslavend mits juist gebruik. Het is soms noodzakelijk maar zeker niet voor iedereen of enkel tijdelijk. Wie de moeite neemt en zich in dit onderwerp verdiept, krijgt een genuanceerd antwoord dat buiten de gesimplificeerde polemiek blijft.

Over medicatie bij ADHD kun je hele bibliotheken vullen. Van voorstanders, tegenstanders, onderzoekers, leken. Soms lijkt het alsof iederéén er een mening over heeft. Dat is ook niet toevallig. De bekendste en meest gebruikte medicatie bij ADHD zijn stimulantia. Ze roepen angst en afkeer op. Ze worden beschouwd als middeltjes die vooral de farmacie helpen. Als verdovende, zombie-makende pillen die de echtheid van een mens verpulveren. Of als gemakkelijkheidsoplossingen voor leerkrachten en ouders die hun kinderen niet aankunnen. Wat er ook van zij, het laatste woord over ADHD-medicatie is nog niet gezegd, en de laatste onderzoeken nog niet gedaan.

Laten we beginnen bij de geschiedenis van de voornaamste ADHD-medicatie, de stimulantia.

In 1879 wordt Emma Pendleton Bradley geboren, het dochtertje van George en Helen Bradley. Als Emma zeven jaar wordt, wordt ze getroffen door een hersenvliesontsteking. Als gevolg daarvan krijgt ze meerdere aandoeningen zoals epilepsie en hersenverlamming en raakt ze mentaal achterop. De aangeslagen ouders starten een wereldwijde zoektocht naar hulp. Een ziekenhuis voor kinderpsychiatrie bestaat nog niet. De voorzieningen zijn enkel op volwassenen afgestemd. In hun zomerverblijf in Connecticut organiseren ze dan maar zelf medische zorg met een volledige ploeg dokters en verpleegsters, de klok rond. De toestand blijft ernstig. Emma krijgt problemen met praten en lopen. Ze verandert in een snel geïrriteerd, opvliegend kind. Ze verwondt zichzelf door met haar hoofd te slaan en ze is agressief naar haar verzorgers. Ondanks alle bijkomende problemen blijft men voor haar zorgen. Maar na 18 jaar is er nog altijd geen verbetering. De ouders schikken zich in hun lot. Ze moeten accepteren dat hun dochtertje nooit meer zal genezen. Emma sterft in 1901, als ze 27 is. Om andere gezinnen hetzelfde leed te besparen, nemen de ouders in hun testament een bijzondere wens op. Met hun huis in Providence en hun financiële middelen willen ze een behandelfaciliteit voor kinderen laten oprichten. Het ziekenhuis moet in de eerste plaats openstaan voor arme, behoeftige kinderen van Rhode Island. Ouders moeten enkel betalen als ze zich dat kunnen veroorloven. Na hun dood wordt hun droom werkelijkheid. De nazaten besluiten dat er toch meer ruimte en een rustigere omgeving nodig is voor een dergelijk hospitaal dan het huis van Bradley. Ze verkopen het huis en vinden in Barrington Parkway een bebost landgoed van 35 are. Op 8 april 1931 wordt het allereerste neuropsychiatrisch ziekenhuis voor kinderen met een normale intelligentie maar met ernstige neurologische en gedragsproblemen, officieel geopend.

George Bradley is de grootoom van Charles Bradley (1902-1979). Deze Charles specialiseert zich in kinderpsychiatrie en wordt een jaar na de oprichting, medisch directeur van het Pendleton Home-instituut.

Bradley wil met benzedrine de hoofdpijn bestrijden van enkele kinderen die aan pneumoencefalografie lijden. Het stimulantium moet bepaalde hersengebieden (de choroid plexus) stimuleren om hersenvocht aan te maken. In plaats van dat hoofdpijn verdwijnt, stellen de leraars van de kinderen vast dat hun schoolresultaten sterk verbeteren. Verbaasd door dit resultaat, besluit Bradley in 1937 een aparte studie te organiseren om de invloed van Benzedrine op schoolresultaten te evalueren. Tot dan toe was enkel het stimulerend effect bij volwassenen bekend.

In een studie met 30 kinderen (21 jongens en 9 meisjes) tussen 5 en 13 jaar, met uiteenlopende ernstige gedragsproblemen, dient hij een week lang gemiddeld 20 mg. benzedrine toe.  De kinderen zetten overdag hun normale activiteiten van school, sport, jeugdvereniging en dergelijke, voort, maar worden systematisch geobserveerd en opgevolgd. De psychiatrisch verpleegkundigen die dagelijks bij de kinderen betrokken zijn en hen dus goed kennen, observeren hun gedrag één week vóór, één week met, en één week na toediening van dit middel. De resultaten zijn indrukwekkend.

De helft van de kinderen is opvallend meer geïnteresseerd in school, wil zoveel mogelijk werk afhebben op een schooldag en zelfs extra werk verzetten. Ze begrijpen sneller de leerstof en werken accurater. Zelf merken ze ook het verschil op, dat onmiddellijk optreedt na de eerste toediening en verdwijnt na de laatste toediening op het einde van de week. Op emotioneel vlak verminderen de stemmingswisselingen bij de helft van de kinderen en reageren ze minder fel naar andere kinderen toe. Sommigen die bekend staan om luidruchtig, dominant en agressief gedrag zijn rustiger en makkelijker in de omgang. Terzelfdertijd krijgen ze ook meer interesse voor anderen. Bij 15 anderen noteert men, zonder dat men ernaar vraagt, spontane opmerkingen over gevoelens van welbehagen, plezier en geluk. Twee kinderen laten hun emoties meer de vrije loop en huilen meer. Eén kind wordt juist hyperactiever, agressiever, geïrriteerder. Een ander kind maakt zich zorgen en is angstig. Over de beweeglijkheid is weinig duidelijk. Bij sommigen vermeerdert die, bij anderen wordt ze minder. Globaal is men het meest onder de indruk van de schoolresultaten. De spectaculaire verbetering in snel begrip, juistheid en aantal afgewerkte oefeningen komt het meest naar boven bij rekenen. De kinderen noemen de pillen dan ook ‘rekenpillen’.

Bradley is er zich van bewust dat de toediening van een stimulantium om kinderen rustiger te krijgen, paradoxaal lijkt. In zijn artikel legt hij daarom meteen uit dat bepaalde hogere hersengebieden van het centraal zenuwstelsel als remmer dienen. Hij stelt ook vast dat de trage hersengolven die bij de kinderen te zien zijn, wijzen op een verstoorde werking van de cortex. Hij oppert dat de benzedrine die werking verbetert. Het is dus al in 1937 dat Bradley dit idee krijgt. Zijn vermoedens worden later talloze keren bevestigd. De ontdekking van Bradley behoort nu tot de belangrijkste van de psychiatrie. Na 75 jaar en de behandeling van meer dan 100.000 kinderen, kent het Bradley Hospital tot op vandaag de dag een vooraanstaande rol in de Amerikaanse kinderpsychiatrie. Het heeft intussen vele afdelingen waaronder ook een tehuis en een school.

Out of this misfortune of our only child

has grown the purpose and the hope

that from the affliction of this one life

may come comfort and blessing

to many suffering in like manner.

 (Uit het testament van of George L. Bradley, 1906)

In dit verhaal vallen enkele dingen op. Bradley wist al heel goed hoe stimulantia werken bij onrustige kinderen. De observaties komen grotendeels overeen met die van de honderden studies daarna: een algemeen gevoel van meer tevredenheid, een drive voelen om te werken, preciezer en sneller zijn in complexe taken, meer ook beheerst en aangenamer zijn naar anderen toe en meer rekening met hen houden. In feite was het belangrijkste toen al duidelijk. Hoewel Bradley alles publiceerde in media zoals voorname kranten, duurde het nog 25 jaar eer iemand zijn onderzoek herhaalde. Ook was het pas 25 jaar later dat stimulantia op grote schaal gebruikt werden bij kinderen. Intussen is er veel gebeurd. Stimulantia worden nu ruim 70 jaar gebruikt bij kinderen, bij volwassenen 20 jaar. ²⁹

Stimulantia

Zoals eerder beschreven staan bepaalde hersengebieden in voor de remming van andere gebieden. Stimulantia remmen zelf niet. Ze zorgen ervoor dat onze natuurlijke remstoffen, dopamine en epinefrine, langer beschikbaar blijven. Zo kunnen ze onze bewegingen, impulsen, gedachten, emoties enz. beter remmen. De naam stimulantia is dus wel correct maar misleidend. In het item over veiligheid komen we daar nog op terug.

Er zijn globaal vier soorten stimulantia in gebruik bij ADHD: methylfenidaat, dextro-amfetamine, pemoline en Adderall. Methylfenidaat is de stimulerende stof die onder meer in Rilatine zit.

De naam Rilatine wordt enkel in België gebruikt, in de rest van de wereld (ook in Nederland) is het Ritalin. De reden waarom men het in België anders noemt, is om verwarring met een totaal ander Belgisch geneesmiddel te vermijden. De vraag is of je met Ritalin en Rilatine geen nieuwe verwarring schept. In Portugal heet het Ritalina. Methylin is een generische variant van Ritalin. In België is de kortwerkende Rilatine (max. 4u) en de langwerkende Rilatine MR (Modified Release) (max. 8u). De fabrikant bij ons is Novartis.

Concerta kwam in 2004 op de Europese markt en diende vooral om de kortdurende Rilatine te vervangen voor de duur van een school/werkdag, namelijk 8-12 uur. De fabrikant is Janssen-Cilag. Daarnaast is er ook nog Equasym XL en Medikinet CR, beide 5-8 uur werkzaam.

Wat al die producten van elkaar onderscheidt, is niet de samenstelling maar de duur van de afgifte in het lichaam. De kortdurende Rilatine start na een 20-tal minuten en is op zijn hoogtepunt na 1,5 uur. Het grote nadeel is dat je er dus meerdere moet nemen per dag. Voor een vergeetachtig kind is dat niet gemakkelijk. Het valt bovendien makkelijk op voor anderen. Wekkers en doseerdoosjes moeten helpen om het juist en op tijd in te nemen. Dat is een lastige onderneming voor ouders en kind. Bovendien is treedt bij veel kinderen een ‘rebound’ op (zie verder).

De reden waarom de kortwerkende Rilatine nog zoveel wordt voorgeschreven, is omdat de bij ons verkrijgbare MR-versie (en in Amerika de LA-versie) soms nog niet gekend is door dokters of omdat het de allergoedkoopste methylfenidaat is. Ook de terugbetaling speelt een rol. De ziekteverzekering betaalt enkel de langwerkende variant terug als de kortwerkende Rilatine 6 maanden lang gebruikt is en de arts aanwijzingen heeft dat er te weinig therapietrouw is (het wordt niet altijd of onregelmatig genomen). Je kunt dus pas geholpen worden met een comfortabeler middel als je bewijst dat je het met de kortwerkende vorm niet goed doet…Rilatine wordt in België terugbetaald vanaf 6 tot en met 17 jaar.

Laten we hopen dat geld niet de voornaamste motivatie blijft. Gezondheidszorg is juist bij de meest kwetsbare kinderen prioritair. Voldoende investering van de overheid hoort bij de preventieve hulp om latere delinquentie te voorkomen, iets wat bij tehuiskinderen en kinderen met ADHD al een groter risico vormt.

Tenzij een kind of volwassene die dag maar heel tijdelijk geholpen moet worden, raakt de kortdurende versie voor sommige mensen achterhaald. Je kunt je de vraag stellen waarom de ADHD voor de rest van de dag geen probleem meer zou zijn. Zoals gezegd regelt het stimulantium niet alleen de concentratie maar verbetert het ook allerlei andere dingen. Dat betekent niet dat kinderen (of volwassenen natuurlijk) altijd van ’s morgens tot ’s avonds medicatie zouden moeten gebruiken. Alleen mogen we ons niet enkel op betere school- of werkresultaten richten. Ook het sociaal-emotionele (gevoelswereld en omgang met anderen) is van belang en moet geëvalueerd worden in de keuze.

Rilatine MR heeft een directe afgifte van 50 procent, en na 3 à 4 uur, nog eens 50 procent.

De langwerkende methylfenidaat bij Concerta wordt vrijgegeven over een periode van 8 tot 12 uur. De verdeelsleutel is interessant: met een vernuftig, gepantenteerd systeem komt eerst onmiddellijk 22 procent vrij en de resterende 88 procent over de rest van de tijd. Om het systeem niet te beschadigen mag de capsule niet kapotgebeten worden. Bij sommige personen werkt Concerta niet goed. Ze kunnen dan Rilatine proberen.

Bij Equasym XL is de afgifte verdeeld over 30 procent en daarna nog eens 70. Het moet vóór het ontbijt ingenomen worden. Anders kan de werking verminderen. Bij Medikinet CR vinden we een afgifteverhouding van 50/50 zoals bij Rilatine MR. Het moet tijdens of na het ontbijt ingenomen worden. Zowel Equasym XL als Medikinet CR kunnen geopend worden om de korreltjes in bv. appelmoes te pletten.

Dextroamfetamine (of dexamfetamine of D-amfetamine) is ook een stimulantium. Het is geen merknaam maar een stofnaam. In Amerika bestaat het onder de merknaam Adderall en Dexedrine. Bij ons bestelt de apotheker de tabletten bij de groothandel. Daarvan maakt die dan capsules klaar. De dosis per capsule is ongeveer de helft van gewone Rilatine omdat het veel sterker is. D-amfetamine werkt ietsje anders dan methylfenidaat: het remt niet de heropname van dopamine maar stimuleert de afgifte ervan. Het resultaat is hetzelfde: netto meer dopamine beschikbaar. Bij verslavingsrisico is dextroamfetamine niet aangewezen. Er bestaat ook veel minder onderzoek naar, daardoor blijft het tweede keuze. Desondanks zijn sommigen niet geholpen met methylfenidaat en wel met D-amfetamine. De werkingsduur is maximum 5 uur.

Pemoline is een stof die onder de merknaam Cylert werd geproduceerd. Het is eveneens een stimulantium dat vooral bij narcolepsie gebruikt wordt. Omdat het leverproblemen kan veroorzaken, is de veiligheid niet meer gegarandeerd. Na 21 meldingen van leververgiftiging waarvan 13 transplantaties en zelfs overlijdens, werd het door de FDA (Federal Drug Administration) niet langer erkend. De fabrikant van Cylert haalde het product van de markt in 2005 ‘om economische redenen’.. 

De onderlinge combinatie van bijvoorbeeld één capsule Concerta en daarna nog één kortwerkende Rilatine, is mogelijk. Of bijvoorbeeld twee keer Rilatine MR op één dag na elkaar. Elke start, wijziging en stopzetting van medicatie moet in samenspraak met een neuroloog of psychiater gebeuren. Dus ook de testperiodes met combinaties van stimulantia.

Samengevat:

Rilatine (Ritalin):              2-4 uur werking, afgifteverhouding 100%

Rilatine MR:                    6-8 uur werking, afgifteverhouding 50-50%

Concerta:                        8-12 uur werking, afgifteverhouding 22-88%

Equasym XL:                  5-8 uur werking, afgifteverhouding 30-70%

Medikinet CR:                5-8 uur werking, afgifterverhouding 50-50%

Dextroamfetamine:          4-5 uur werking, afgifteverhouding 100%

 

De dosering van psychostimulantia is altijd individueel verschillend. De reden waarom de dosis van persoon tot persoon zo sterk kan verschillen, is onder meer afhankelijk van de biologische beschikbaarheid. Dat is de mate waarin de werkzame stof op de juiste plek geraakt. Bij methylfenidaat is die biologische beschikbaarheid eerder laag en sterk individueel uiteenlopend. Er is nog geen manier om die vooraf te bepalen. Men houdt rekening met de balans van effect en bijwerkingen. De drempel van 1 mg/kg lichaamsgewicht is een algemene maatstaf als maximum voor wat een lichaam aankan per dag. Maar ook daar zijn uitzonderingen mogelijk. In elk geval is onderling vergelijken van dosissen niet verstandig. Het kan bijvoorbeeld niet zeggen wie van de twee het ‘ergst ADHD heeft’. Alles wat medicatie betreft, is voorbehouden voor dokter (neuroloog of psychiater) en patiënt. Een huisarts kan de uiteindelijk geschikte dosis verder blijven uitschrijven. 

De kostprijs verschilt sterk. Bij ons wordt Rilatine terugbetaald. De kortwerkende is de goedkoopste. Concerta is duurder. Strattera (zie verder bij de niet-stimulantia) kost bijna het dubbele van kortwerkende Rilatine. De terugbetaling is een lang proces met onderhandelingen tussen farmaceutische wereld en politiek. Meer informatie rond de prijzen en terugbetalingen in België vind je op http://www.bcfi.be/GGR/PVT/.

Effecten en neveneffecten

Effecten.

90% van de kinderen met ADHD heeft baat bij een stimulantium. Als de dosis juist is afgesteld (dit heet titratie) en het stimulantium slaat aan, dan kunnen de effecten enorm zijn. Wie voor zichzelf nagaat waarbij het allemaal helpt, komt aan een hele waslijst aan directe en indirecte effecten:

Minder prikkelbaarheid

Meer geduld

Gelijkmatigere stemming

Betere organisatie van taken

Betere concentratie op een taak

Betere planning van taken

Scherper denken

Gerichtere, gekanaliseerde creativiteit

Minder angst

Minder woede

Minder prikkelbaarheid en opvliegendheid

Minder piekeren

Minder bezorgdheid

Minder impulsiviteit

Minder hyperactiviteit

Minder prikkelzucht

Meer innerlijke rust

Meer gebundelde energie

Meer helderheid in het denken

Meer zin in saaie taken

Beter luisteren

Minder ruzies

Met stimulantia worden soms projecten (verbouwing, nieuwe carrière, hobby uitbouwen,…) mogelijk die voordien in het slop raakten. Ze helpen je hier en nu volhouden wat je begint. Ze geven de kracht om te blijven werken, geloven, saaie neventaken erbij te nemen. Of je kunt de job die je anders weer dreigt te verliezen (conflicten, fouten maken, te laat komen,…) behouden. Dat is heel wat. Buitenstaanders begrijpen dat niet zo vaak. Ze blijven bij hun eigen mogelijkheden hangen en zien de resultaten vooral als het gevolg van hard werken. De morele benadering van ‘niet te lui zijn’ loert om de hoek.

Kinderen die stimulantia nemen blijken uit observaties meer gericht op samenwerking, zijn vriendelijker en minder agressief. Ouders maken systematisch minder commanderende, snauwende opmerkingen. Ze moeten minder begrenzen.  Kinderen onder de 6 jaar zijn veel minder bestudeerd, zeker de kleuters en peuters. Het is op die leeftijd ook nog erg moeilijk om helder onderscheid te maken met normaal, voorbijgaand gedrag van die leeftijd.

Er is in de studies weinig duidelijk over het effect op tics bij kinderen. Tics zijn wel eens een bijwerking maar het is nog niet duidelijk of de aanleg voor tics of de stimulantia de oorzaak zijn. Men constateert dat de tics er veelal al waren vóór het gebruik van stimulantia. Het is geen uitsluitingscriterium vooraf.

Weinig studies zijn er ook bij mensen met een mentale achterstand (IQ < 50). Nochtans hebben deze personen met een matig mentale handicap frequent ADHD-symptomen in vergelijking met leeftijdsgenoten.

Er zijn nog veel vragen wat betreft de gewenning. Misschien hebben kinderen na enige tijd wel nood aan een iets hogere dosis. Toch is er geen significant effectverlies. Gewenning betekent hier niet: verslaving, maar de mate waarin het lichaam nog effect houdt van het middel.

Vaak zijn ADHD’ers verrast door de brede dekking van het stimulantium. Ze verwachten vooral hulp bij aandacht maar stellen bijvoorbeeld ook elke dag opnieuw, minder angst en woede vast. Dat kan confronterend zijn. Wat je al jaren probeerde met alle mogelijke middelen, lukte niet. Nu lukt het wel met één pilletje. Er zijn genoeg studies die bewijzen dat medicatie de allerbeste behandeling vormt bij ADHD. Stimulantia zijn de absolute koploper. Het werkt bij ruim 70%. De resultaten bij kinderen zijn talrijker door een gigantische voorsprong in onderzoek. Toch wijst alles erop dat volwassen er evenveel mee geholpen zijn. Ter herhaling: het is niet omdat stimulantia niet werken dat je geen ADHD hebt. Sommige mensen zijn zelfs met geen enkel middel gebaat.

Neveneffecten.

De bijwerkingen van stimulantia zijn minimaal als de patiënt goed wordt opgevolgd. De dosering zal aangepast worden. Het is niet de bedoeling dat de bijwerkingen in hoge mate blijven en aanvaard moeten worden. Ofwel wordt de dosis aangepast ofwel wordt een ander middel geprobeerd. Geregeld concludeert men te vlug dat het niet werkt omdat de titrering nog niet rond is. Alleen de dialoog tussen patiënt en dokter kan uitsluitsel geven. Een dokter alleen kan niet voelen wat de patiënt voelt. Een patiënt alleen kan niet weten welke effecten en dosis hij precies zou moeten krijgen.

Sommigen die starten met een stimulantium klagen over een ‘zombiegevoel’; een gevoelloosheid en sufheid. In dat geval is het product niet geschikt. Stimulantia moeten de ADHD’er energiek en helder maken. Dus dat stimulantia een ADHD’er sowieso suf en zombie-achtig maken als neveneffect, is niet correct (= fabeltje 4568497 over stimulantia). De bijwerkingen zijn doorgaans:

Minder eetlust

Minder slaap

Droge mond

Hartkloppingen

Versnelde hartslag

Nervositeit

Gejaagd gevoel kort na inname

Gewichtsverlies (meestal 1 tot 2 kg)

Slaapproblemen

Prikkelbaarheid

Tics en spasmen

Hoofdpijn

Buikpijn

Angstig gevoel

Gedurende de werking van stimulantia richt het lichaam zich vooral op de actie. Het sympathisch zenuwstelsel is altijd actief op de achtergrond. Bij stress wordt het extra actief en zorgt het voor de fight-or-flight-response bij gevaar. Op dat moment krijgen spieren en  hersenen meer bloedtoevoer (verhoogde hartslag en bloeddruk), de adem versnelt om meer zuurstof in te nemen. Het lichaam zweet meer omdat het de plotse warmte moet verliezen. Deze functies hebben voorrang op bijvoorbeeld de spijsvertering. Daarom kunnen mensen die amfetamines innemen, een ganse nacht dansen in een discotheek. Maar het is ook de verklaring waarom de stimulantia verhoogde bloeddruk, hartslag, zweten en weinig eetlust als meest prominente bijwerking hebben!

Vooral minder eetlust valt velen op. Als het een kortwerkend stimulantium is, kan de eetlust twee uur na inname bijvoorbeeld volledig weg zijn. Dat is normaal. Ofwel moet de inname daar meer op afgestemd zijn ofwel kan men een langwerkende vorm vragen. Inslapen kan verbeteren met bijvoorbeeld een half pilletje kortwerkende methylfenidaat. Het verdrijft de onrust van ADHD (heel wat ADHD’ers hebben slaapproblemen) of de rebound van de vorige pil. De meeste bijwerkingen verminderen of verdwijnen na enkele weken. Sommige blijven maar worden nauwelijks nog opgemerkt (bijvoorbeeld droge mond). Bij wie veel vitamine C of thee gebruikt, vermindert het effect van methylfenidaat.

Bij kinderen stelt men soms een groeivertraging vast. Kinderen die stimulantia nemen zijn gemiddeld 1-2 cm kleiner. Die vertraging is niet schadelijk en wordt later terug ingehaald want als ze volwassen zijn, verschillen ze niet significant met anderen.

Rebound

Rebound is een heel specifiek verschijnsel bij stimulantia. Vooral bij de kortwerkende versie treedt het op. Dat pleit weer in het voordeel van de langwerkende vorm, waar rebound minder of afwezig is. Rebound ontstaat als het medicijn uitgewerkt is. De ADHD-symptomen komen dan versneld terug. Soms kan dat een paar uur duren. Tekenen zijn onrust, zweterigheid, minder concentratie, prikkelbaarheid, toename van chaos, piekeren, neerslachtigheid. Men wordt terug ongeruster over de toekomst. Planningen en hoop vallen terug in het water. Rebound is soms ook gevaarlijk in het verkeer. Bij een goede timing van de kortwerkende middelen kan het deels voorkomen worden.

Het voordeel van rebound? Je krijgt met een smak je ADHD-symptomen terug dus je weet weer waarom je je medicatie neemt. Het komt immers veel voor dat ADHD’ers beginnen twijfelen of het nu allemaal wel (nog) nodig is. Soms laten ze dan een dosis weg bijvoorbeeld. Het effect dan is vaak overtuigend genoeg. Rebound is hinderlijk voor de persoon zelf. Maar ook ouders, leerkrachten en opvoeders van een kind met ADHD moeten er rekening mee houden. Rebound treedt niet bij iedereen zo fel op.

 

Veiligheid

De discussie over medicatie bij ADHD gaat vaak niet over de medicatie maar over de risico’s. Stimulantia behoren tot de groep van veiligste en meest onderzochte geneesmiddelen. Dat komt net omdat ze tot de familie van de amfetamines behoren. De ruim 70 jaar ervaring bij kinderen en de honderden studies over 40 jaar tijd, hebben aangetoond dat mits juist gebruik, er geen gevaar is voor de gezondheid. Tot het tegendeel bewezen is. Als er toch een voorval van ziekte of overlijden mogelijk zou zijn, was dit wellicht al gebeurd.

Dan is er nog de vraag rond veiligheid voor misbruik. Sommige jongeren pletten stimulantia en gebruiken het als drugs. Bij Concerta is daar expliciet een oplossing voor gevonden. Men heeft het risico op misbruik beperkt door het in kraaltjes in de capsule te steken. Het kan niet meer gesnoven worden. Met de Rilatinetabletten kan dat wel. Ze worden geplet en gerookt of gesnoven.

Rilatine en geen enkel ander middel met methylfenidaat of amfetamines, is bij juist gebruik, niet verslavend. De dosis ligt veel lager dan bij amfetamines als straatdrugs. Er is geen krachtig, prettig, belonigseffect na inname. Verslaving komt bij kinderen dus niet voor. Wel kunnen de stimulantia die men niet in gelvorm, patch of korreltjes krijgt, zoals Rilatine, gesnoven worden. Bij Dextroamfetamines moet men ook voorzichtig zijn bij verslavingsgevoelige kinderen of volwassenen. Er zijn meestal alternatieven voor hen mogelijk (zie verder).

Stimulantia gaan zelfs de verslaving tegen. Adolescenten met ADHD die stimulantia gebruiken, hebben minder kans op verslaving. Stoppen met alcohol- of cannabismisbruik is gemakkelijker met stimulantia. Toch zal de patiënt in veel gevallen eerst moeten afbouwen vooraleer de arts stimulantia voorschrijft. Anders is het effect moeilijker te beoordelen.

ADHD’ers hebben 5 keer zo veel verkeersongevallen dan niet-ADHD’ers. Met stimulantia verdwijnt die verhoogde kans. Hier ontstaat dus zelfs extra veiligheid. Elk jaar krijgen duizenden mensen beroertes, maagbloedingen, handicaps of sterven ze door aspirines. Toch vinden we aspirine voldoende veilig. In theorie is een ramp nog altijd mogelijk. Bij inname van een middel kun je allergisch reageren. Je raakt in shock, je luchtwegen blokkeren en je valt dood. Maar dat kan van een bijensteek ook. Typisch voor stimulantia is dat het effect stopt als je met de inname stopt. Een chirurgische ingreep is veel radicaler in die zin. Het betekent dat je altijd, op elk moment, kunt beslissen om geen stimulantium meer te nemen.

Zelfs bij kleine kinderen bestaat al een hele lange ervaring van gebruik. Daar is nooit een gevaar opgetreden, wat ook weer pleit in het voordeel van het middel want we achten kleine kinderen extra kwetsbaar tegenover volwassenen.

Bij de groep volwassenen is nog niet zo’n lange ervaring als bij kinderen. Ook de onderzoeken zijn veel minder talrijk. De eerste resultaten zijn even geruststellend. Als er al een vraag is naar veiligheid, is het vooral een vraag in verband met de lange termijn. Stimulantia werden meestal niet meer gegeven na de adolescentie. Men ging ervan uit dat de ADHD verdween. Het langdurig gebruik, tot ver in de volwassenheid, moet dus nog verder onderzocht worden. Het is ook het voornaamste punt van kritiek van de Wereldgezondheidsorganisatie.

De griezelverhalen over stimulantia tieren welig in de media. Bijvoorbeeld uit hun context getrokken of onvolledige feiten komen veel voor. Het internet bulkt ervan. Onze irrationele geesten hebben weinig nodig voor een portie schrik. Het is een uitdaging om rationeel te blijven op het juiste moment. Zelf kun je met gemak een onderzoek aanhalen waarbij 'methylfenidaat na orale inname, dodelijk' was. Als ik erbij vermeld dat het niet over mensen maar over ratten gaat en dat de dosis die men de ratten gaf, 367mg/kg lichaamsgewicht was, wordt mijn spook al heel wat kleiner. Tenminste, als je weet wat de standaard doseringsgrenzen van methylfenidaat zijn: 0,3 mg/kg tot 1,2 mg/kg per dag. Een persoon die 67 kg weegt, zal dus niet meer dan 80,4 mg per dag krijgen. De ratten in dit voorbeeld kregen dus een dosis die ruim 300 keer groter is dan die van mensen! Er zijn individuen wiens persoonlijke hobby of ambitie past bij het in stand houden van die angst. Sommige alternatieve genezers durven wel eens de waarheid geweld aandoen voor hun eigen winkel. Laat ik er één uitvinden en hem Mr. Schiano noemen. Stel dat ik mijn voorbeeld van de ratten op een internetforum plaats. Dan kan Mr. Schiano zeggen dat het geen 367mg maar 48,3 mg. is. En dat hij daar zwart op wit, bewijzen van heeft. En die bewijzen komen van de onderzoekers uit de reguliere medische wereld zelf! Totale consternatie bij de duizenden die de discussie volgen. Ik word met mijn cijfers plots onbetrouwbaar. Zeker als ik niet reageer. Dus ik maak duidelijk dat dat die 48,3 mg. op intraveneuze toediening slaat, en de 367 mg. op orale. (Het spreekt voor zich dat rechtstreeks in het bloed gespoten stimulantia een veel groter effect hebben). Dat is de nuancering. Maar Mr. Schiano laat zich niet inpakken en gooit het over een andere boeg. Hij zegt dat wie pleit voor stimulantia, duidelijk gesponserd is door de farmaceutische industrie. Het kernpunt van de discussie is weggewerkt en de verdenking rust op wie mogelijks belangen heeft. Zo monden vele ernstige onderwerpen als medicatie, uit in onwetenschappelijke, emotionele scheldpartijen.

Elk moet voor zich uitmaken of hij overtuigd is door de studieresultaten of niet. Het blijft een individuele keuze. Medicatie nemen onder druk is absoluut geen optie. Als de omgeving daar toch op aandringt, kun je je als (ouder van een) ADHD’er nog meer informeren. Je kunt de dialoog aangaan waarom men het zo nodig vindt. Je kunt alles voorleggen aan de arts die de diagnose stelde. Wie aandringt op medicatiegebruik zonder ADHD-diagnose, moet de wildernis dringend met rust laten en een comfortabel hotel opzoeken.

Je bang laten maken door die verhalen is niet moeilijk. Tik wat trefwoorden in in zoekmachines zoals ‘ADHD, stimulantia, amfetamines, gevaar, verslaving, Rilatine,…’ Kijk niet naar de auteur van de webpagina. Kijk geen bronnen na. Lees alleen de rubrieken over veiligheid. Sla de studies met geruststellende resultaten zeker over. Controleer de verhalen niet met de mening van een dokter. Lees de recente ontwikkelingen in onderzoek niet. Wees creatief en bedenk vijfvoetige kindertjes met paarse handjes die te veel stimulantia slikten. Haal je de voorsteden van Parijs en New York voor de geest met de drugverslaafden en lange naalden om heroïne te spuiten. Lees er, tot slot, zeker geen wetenschappelijke feiten op na en je kunt met gerust hart alle medicatie verwerpen.

Bedenkingen

De combinatie van alcohol en stimulantia zorgt voor een heviger terugkomen van de ADHD-symptomen. Er is geen onmiddellijk gevaar maar bij gebrek aan onderzoek houdt men het bij voorkeur op maximum enkele eenheden alcohol per week.

Cannabis verergert de concentratieproblemen van ADHD. De gunstige effecten van stimulantia worden dus tegengewerkt door cannabis. Ook is het weer moeilijk om de effecten van de stimulantia in te schatten. Het is tegenstrijdig aan een nieuwe, grondige aanpak van je ADHD om frequent joints te roken.

Stimulantia worden off-label voorgeschreven bij volwassenen; het is dus nog niet geregistreerd als middel voor ADHD bij volwassenen. Het wordt bij die groep ook niet terugbetaald in België en Nederland.

Stimulantia vallen onder de Opiumwet in België. Het staat dus op de lijst van verdovende middelen. Vandaar de twee dwarse rode strepen op de verpakking. Het mag over de grens meegenomen worden mits aflevering door een apotheker. Er bestaat geen officieel papier waarop staat dat je ADHD hebt en het middel nodig hebt. Bij Centrum Zitstil kun je er wel een krijgen (downloaden op de website). Je kunt ook een bewijs vragen aan je neuroloog of psychiater. Veel Europese landen zijn vertrouwd met psychostimulantia voor ADHD. In sommige landen mag men evenwel niet behandeld worden met methylfenidaat dus bij twijfel kun je het best navragen. Voor een reis binnen de Schengenlanden (België, Nederland, Denemarken, Duitsland, Finland, Frankrijk, Portugal, Ijsland, Griekenland, Italië, Luxemburg, Oostenrijk, Noorwegen, Spanje en Zweden) heb je een formulier nodig waarop de arts de duur van je reis, je naam en paspoortnummer invult. Dit formulier gaat naar de Inspectie voor Gezondheidszorg die het afstempelt en terugstuurt. (Nederland).

Topsporters en zelfs amateursporters mogen in de regel geen verdovende middelen nemen. De uitzonderingen moeten daar voorgelegd worden aan de bevoegde commissie. Methylfenidaat staat op de lijst van verboden middelen. Het Team Medisch Verantwoord Sporten van het Ministerie van de Vlaamse Gemeenschap gaat bij controle de overtreding beoordelen.

Stimulantia mogen niet gebruikt worden tijdens de zwangerschap. Men kent de gevolgen voor het kind nog niet. Bepaalde anti-depressiva zijn soms een alternatief. Mensen die aanleg hebben voor psychoses gebruiken best evenmin stimulantia. De psychosen kunnen verergeren en terugkeren. Atomoxetine en bupropion zijn alternatieven, zoals ook bij mensen met bipolaire stoornis. Over het samen gebruiken van anticonceptiemiddelen en stimulantia is nog geen onderzoek gebeurd. Volgende aandoeningen moet men laten behandelen voor men stimulantia gebruikt: epilepsie, schildklierproblemen, hoge bloeddruk, hoge oogboldruk, hartritmestoornissen. Stimulantia en anti-epileptica worden soms gecombineerd. Tics kunnen soms verergeren maar niet altijd. Kinderen met hartafwijkingen lopen misschien verhoogd risico door de verhoogde hartslag bij stimulantia. Toch is er nog geen oorzakelijk verband gevonden. De pols en bloeddruk worden altijd gemeten en hartklachten bevraagd. Bij twijfel wordt een ECG gemaakt.

Je mag zeker een auto of machine besturen met stimulantia. Het rijgedrag verbetert er zelfs door. Enkel bij rebound is er extra gevaar. Langwerkende stimulantia of goede planning zijn de remedie in dat geval. In Nederland moet je een keuring door een onafhankelijke arts ondergaan om een rijbewijs te halen als je stimulantia gebruikt. Dit is om juridische, niet om medische redenen. In België blijft men met de voorgeschreven stimulantia ver onder de maximum toegelaten amfetamineconcentratie.

Ook als je principieel tegen stimulantia bent, is dikwijls een alternatief mogelijk.

Niet-stimulantia: atomoxetine, langwerkend bupropion, restgroep

Atomoxetine

Wie zegt dat hij atomoxetine krijgt voor ADHD, zal vooral vragende blikken krijgen. De merknaam ‘Strattera’ is veel bekender. Strattera is een relatief nieuw product van fabrikant Lily. Het is een nog duur, voor kinderen met ADHD geregistreerd middel. (Methylfenidaat is dat ook, maar bijvoorbeeld anti-depressiva niet). Daarmee is het het enige ADHD-medicament dat niet onder de verdovende middelen valt.

Stimulantia zijn eerste keuze om de intussen uitgebreid opgesomde redenen. Voor de groep met tegenindicatie of als het stimulantium niet aanslaat, is atomoxetine tweede keuze. Dat betekent niet dat andere middelen slechter of gevaarlijker zouden zijn. De kans is wel groter op effect. Atomoxetine heeft al goede resultaten behaald bij onderzoeken. Bij de helft van de kinderen die geen baat hadden bij stimulantia behaalde atomoxetine een goede score. Toch haalt het niet de robuuste cijfers van stimulantia. Vermoedelijk kan dit later nog veranderen als er meer ervaring mee is opgedaan.

Atomoxetine werkt meteen 24 uur. Het vereist dus één tablet per dag, wat erg handig is. Bovendien is er geen sprake van rebound; de werking is zeer gelijkmatig over de ganse dag gespreid. Het nadeel is de trage opbouw. De dosis wordt geleidelijk verhoogd. De eerste effecten kunnen na 1 à 2 weken zichtbaar zijn, maar zijn er ten volle na 8 à 10 weken gemiddeld. Pauzes in het gebruik werken een goede opbouw tegen.

Interessant is dat atomoxetine niet werkt zoals stimulantia door de heropname van dopamine te remmen. Atomoxetine remt de heropname van norepinefrine. Een toename van dopamine werd wel opgemerkt in de prefrontale cortex maar niet in het striatum en de de nucleus accumbens.

 

De bijwerkingen van atomoxetine of Strattera zijn:

Verminderde eetlust

Buikpijn

Slaperigheid

Misselijkheid

Grieperigheid

Uitslag

Snelle hartslag

Sexuele bijwerkingen

Sufheid

Droge mond

Druppelsgewijs urineren

Erectieproblemen

Tijdelijke agitatie (in het begin van de behandeling)

 

Opvallend is dat kinderen geen groeiremming ondergaan. De bijwerking van slapeloosheid is hier eerder een bijwerking van slaapbevordering. Atomoxetine is aangewezen bij: aanleg voor verslavingen, angstproblematieken. Het is tegenaangewezen bij kindern met epilepsie, hartafwijkingen. Atomoxetine is veel minder onderzocht dan stimulantia. Het is een relatief nieuw middel en langetermijnresultaten kent men niet. Dit zijn zeker nadelen.

 

Langwerkend bupropion

 

Nog minder bekend maar soms heel effectief, is bupropion. Zyban is een merknaam voor bupropion, dat als rookstopmiddel bestaat. Het is niet geregistreerd voor ADHD. Een andere merknaam is Wellbutrin.

Bupropion is een atypisch antidepressivum dat de heropname van norepinefrine en dopamine afremt. Tegelijk werkt het ook als antagonist (‘tegenwerker’ dus) van nicotine.

Bupropion moet men net als atomoxetine, opbouwen. Per twee weken wordt 150 mg toegevoegd. Twee weken na de hoogste dosis (300 à 450 mg) ontstaan de effecten. Men moet toch minstens 5 weken afwachten. Bupropion werkt 21 uur, wat erg comfortabel is qua gebruik.

 

De bijwerkingen zijn:

Droge mond

Misselijkheid

Hoofdpijn

Slapeloosheid

Obstipatie

Uitslag

Duizeligheid

Sexuele bijwerkingen: hoger libido

Anders dan bij andere anti-depressiva is er geen negatief effect op het sexueel leven en treedt er geen gewichtsverlies op. Wel belangrijk bij bupropion is een sterk verhoogd risico op epilepsie (1 op 1000). Eerst zal de arts bevragen of er een voorgeschiedenis van epilepsie is. Het mag niet gegeven worden aan personen met een bipolaire stoornis en personen onder de 18 jaar. De eerste (beperkte) resultaten zijn goed. Net zoals bij andere middelen slaat het bij sommige mensen niet aan. Indien wel vormt het een makkelijke en vooral heel goedkope oplossing (zo'n 6 euro per maand).

 

Restgroep

We noemen de andere middelen een beetje oneerbiedig de ‘restgroep’ omdat ze in de eerste plaats voor andere stoornissen geproduceerd worden. Men zal in de eerste plaats stimulantia, atomoxetine of bupropion proberen. Eerder zagen we al dat er bij 75% van de personen met ADHD, een bijkomende stoornis opduikt. Bij één op vier is dat een stemmingsstoornis, en bij nog eens één op vier, een angststoornis. Eén op vijf kampt met drugproblemen. Veertig procent drinkt te veel alcohol. Het zijn indrukwekkende getallen.

Als een psychiater voor of na een ADHD-diagnose ook nog een depressie vaststelt, kan hij anti-depressiva geven. Uiteraard is de onderstaande lijst niet volledig maar bevat wel de bekendste voorbeelden. Allemaal werken ze ook op de één of andere manier in op ADHD-symptomen, al zijn daar nog maar weinig resultaten over bekend.

De TCA’s, of voluit tricyclische antidepressiva (zo genoemd naar hun atomaire structuur van 3 atomen) zijn sinds de jaren ’50 van vorige eeuw in gebruik. Ook hier gaat het weer over het remmen van de heropname in de presynaps. Vandaar dat we de moeite namen om de neurofysiologie van zenuwcellen grondig uit te leggen om ADHD (-medicatie) te begrijpen. TCA’s werken in op zowel de norepinefrinetransporter (NET) als serotoninetransporter (SERT) en bijna niet op dopamine (DAT). Daarom helpen ze vooral bij de sociaal-emotionele gedragscomponenten van ADHD (impulsiviteit en hyperactiviteit) en weinig op het cognitieve (aandacht). Voorbeelden van tricyclische antidepressiva zijn nortiptyline (bv. onder het merk Nortrilen), amitriptyline (bv. het merk Elavil), desipramine (Pertofrane) en imipramine (Tofranil).

Recentere antidepressiva die de TCA’s voor een stuk vervangen, zijn de SSRI’s of selectieve serotonin reuptake inhibitors. De naam maakt al duidelijk hoe ze werken: ze remmen de heropname van serotonine. Hun selectiviteit slaat op de receptoren waar ze op inwerken. Door selectief te zijn, beperken ze zich tot die receptoren waar het nodig is. De andere worden niet beïnvloed. Het gevolg is: minder bijwerkingen. Voorbeelden van bekende merken zijn Celexa® (citalopram), Zoloft® (sertraline), Prozac® (fluoxetine), Cipralex® (escitalopram), Seroxat® (paroxetine), Efexor® (venlafaxine).

Personen die lijden aan een bipolaire stoornis (vroeger manisch-depressieve stoornis) genoemd, kunnen onder meer geholpen worden met stemmingsstabilisatoren als Lamotrigine (Lamictal®) en lithium.

Antipsychotica of neuroleptica worden vooral voorgeschreven bij schizofrenie. Ze remmen voornamelijk de neurotransmitters dopamine en serotonine af. Daarom zijn stimulantia, die juist de hoeveelheid dopamine vergroten, tegenaangewezen voor ADHD’ers met psychoseproblematiek. Voorbeelden van antipsychotica zijn pipamperon (Dipiperon), olanzapine (Zyprexa), Quetiapine (Seroquel), Risperidone (Risperdal), Aripiprazole (Abilify).

Ook ernstige angstproblematieken treffen veel ADHD’ers. Zij worden soms geholpen met benzodiapines. De kalmerende werking ontstaat doordat ze als agonisten inwerken op GABA (gamma-aminoboterzuur). GABA is een aminozuur dat als een neurotransmitter werkt. Het is de belangrijkste remmer (in 30% van alle synaptische overdracht) in de hersenen. Vooral motoriek en emoties worden geremd, dus onderdrukt. De bijwerkingen zijn voorspelbaar: vermindering van coördinatie, concentratie en reacties. Alcohol versterkt die neveneffecten nog. Een voorbeeld van een benzodiazepine is het anti-epilepticum clonazepam, onder de bekendere merknaam Rivotril®. De benzodiazepines hebben grotendeels de rol overgenomen van de zwaardere, gevaarlijke barbituraten.

Bèta-blokkers zoals propranolol, nadolol en atenolol (bv. Tenormin®) zijn in eerste instantie bloeddrukverlagers. Men gebruikt ze ook als middel tegen nervositeit (bv. vioolspelers of boogschutters) want ze helpen de motoriek beheersen.

Amantadine zoals Symmetrel, helpt bij de ziekte van Parkinson. Het stimuleert de aanmaak van dopamine.

Clonidine verwijdt de bloedvaten en verlaagt de bloeddruk. Het helpt tegen tics, ontwenningsverschijnselen en concentratiestoornissen. Bekend zijn Dixarit, Catapresan.

Guanfacine, bijvoorbeeld onder het merk Estulic®, verlaagt de bloeddruk door de doorbloeding van lichaamsweefsel te bevorderen.

Modafinil werkt zoals stimulantia bij narcolepsie. Merknamen zijn Modiodal® en Provigil.

Natuurlijk zijn er ook nog alternatievere middelen. Voorbeelden zijn Sint-Janskruid (vrij verkrijgbaar en populair als plantaardig antidepressivum), Valeriaan (homeopathisch),  Sedinal,… Een suikerdieet geeft geen meerwaarde bij de behandeling van ADHD. Hier geldt dat te veel suiker, algemeen niet goed is voor de gezondheid. Maar dat ADHD veroorzaakt wordt door te veel suiker, klopt niet. En behandelen met een suikeronthouding werkt niet.

Een aparte vermelding waard, is melatonine. Melatonine is een natuurlijke stof in ons lichaam. Ze wordt bij valavond in de pijnappelklier (epifyse) in de hersenen aangemaakt om onze biologische klok te regelen. Dit gebeurt normaal 2 uur vóór het slaapmoment, of 14 uur na het opstaan. Licht breekt melatonine af. Licht en melatonine signaleren dus dat we moeten gaan slapen en opstaan. We stemmen ons dus systematisch af op dag en nacht. ADHD’ers hebben vaak slaapproblemen. Bij kinderen met ADHD en inslaapmoeilijkheden stelde men vast dat de melatonineproductie (DLMO; Dim Light Melatonin Onset) 45 minuten later plaatsvindt dan bij kinderen zonder inslaapproblemen. Met andere woorden: hun slaapfase verlaat. Al is het nog in een experimentele fase (en zijn er dus nog geen bewijzen), toediening van 3 mg melatonine voor bedtijd lijkt effectief slaapbevorderend. Melatonine en lichttherapie samen, kunnen de biologische klok beter afstellen. Als dit zo is, zijn slaapmiddelen (die sowieso al niet vlug gegeven mogen worden omwille van verslaving) niet meer nodig. Voor wat volwassenen betreft is het nog wachten op onderzoek. In elk geval is een goede slaaphygiëne de eerste stap (zie ook eerder in dit hoofdstuk bij de psychosociale aanpak).

Er is veel te doen rond Omega-3. Het blijkt dat ADHD'ers inderdaad een tekort hebben aan Omega-3, Omega-4 en Omega-6. Ze nemen het niet even vlot op als niet-ADHD'ers. Of extra toediening van deze vetzuren de ADHD-symptomen doet verminderen, is nog niet éénduidig bewezen. Een extra nadeel bij deze betwijfelde behandeling is de prijs, die niet lager maar hoger is dan stimulantia.

Slotbemerkingen

Medicatie geneest ADHD niet. Voor zover we weten (longitudinaal onderzoek is er nog niet) is het pure symptoombestrijding. Helpt zoals een bril: zolang je die op hebt, helpt hij. Zet je hem af, heeft hij de ogen niet verbeterd.

We willen hier niet de indruk wekken dat de opgesomde medicamenten in de ‘restgroep’ gelijkwaardig zijn in hun effectiviteit bij ADHD. Vaak ontbreekt het nog aan resultaten van zowel onderzoek als gebruikservaring.

De keuze van één van voornoemde middelen bij ADHD hangt samen met effect, al dan niet comorbiditeit, tegenindicaties met betrekking tot de gezondheid, bijwerkingen, vertrouwdheid van de arts met het product, enzovoort. Het spreekt voor zich dat de genoemde werking en bijwerkingen voor elke persoon anders kunnen zijn. Sommigen ervaren amper bijwerkingen. Vaak verdwijnen ze ook grotendeels na enkele weken.

We hadden het eerder al over therapie. Hoe verhoudt medicatie zich tegenover therapie op vlak van effectiviteit? Onderzoek wijst uit dat gedragstherapie geen meerwaarde heeft zonder medicatie. De combinatie van beide werkt wel, zij het dan dat de effecten van de gedragstherapie eerder inwerken op secundaire problemen van ADHD. Als je leert hoe je elke dag zorgvuldig je schooltas maakt, kun je misschien zelfs nog perfecter worden dan een niet-ADHD’er. Maar de chaos woekert in zoveel kleine concrete dingen De kernsymptomen worden door de medicatie het best aangepakt.

Elke keuze rond medicatiegebruik is respectabel, ook een heel persoonlijke, emotionele of godsdienstige bijvoorbeeld. Maar je neemt ze best pas als je voldoende grondige kennis hebt. Je kunt ook in God blijven geloven nadat je de evolutietheorie hebt gelezen. Een ‘nee’ is perfect verdedigbaar, op voorwaarde dat men het subjectieve niet met het objectieve vermengt. ‘Ik voel me er niet gerust bij’ is een pak duidelijker en eerlijker dan ‘het is onveilig’. 80% tot 90% van de personen met ADHD is geholpen met medicatie. In de overweging rond medicatie speelt ook de uiteindelijke winst mee. Heb je met alle symptomen van ADHD, meer last dan met bijwerkingen of niet? De keuze is dus een persoonlijke balans met subjectieve en objectieve gewichten.

Als we belangrijke beslissingen nemen in het leven, raadplegen we meestal anderen. Waarom niet luisteren naar zowel ADHD’ers als niet ADHD’ers, medici en leken, intieme vrienden en mensen die minder betrokken zijn op je leven? De verhalen van ADHD’ers zijn nergens zo zuiver te horen als in hun zelfhulpgroepen. Voor velen is het een soort thuiskomen. Ook daar is de voorkeur rond medicatiegebruik erg verschillend.

Als men voor medicatie kiest, hoe lang moet de medicatie dan genomen worden?

Velen testen enkele uren of dagen of langer uit, hoe het is om terug zonder medicatie door het leven te gaan. De confrontatie kan groot zijn. Wie langere tijd stopt, verglijdt misschien in oude patronen waar hij van af wou. Soms lijkt het alsof de medicatie niet goed (meer) werkt. ADHD’ers raken gewoon aan hun nieuwe mogelijkheden en vergeten soms hun oude problemen. Bij stress en speciale omstandigheden of bijvoorbeeld alcohol- en druggebruik, zijn de ADHD-symptomen sterker dan gewoonlijk. Soms is medicatie ideaal om iets op te bouwen. Het zelfvertrouwen groeit terug, de motivatie om nieuwe stappen te zetten vergroot. Verbroken relaties worden hersteld, een job terug gestart na werkloosheid, etc.

Er zijn wel degelijk veel mensen met ADHD die meteen of na een tijd zonder medicatie kunnen. Ze leerden goede gewoonten dankzij de steun van medicatie (op tijd gaan slapen, plannen, stressfactoren herkennen, meer geduld opbrengen, juistere keuzes maken, etc.) en behouden die. Of ze leiden een leven waarin hun ADHD wel bestaat maar niet voor grote last zorgt (bv. geen relatie hebben, een flitsende job waarin snelheid en creativiteit primeren op detailwerk, enz..)

Het is niet de bedoeling om bepaalde fabrikanten of hun merken te promoten. Vooral de bekendste en meest gebruikte worden vermeld. Er is op geen enkele manier sponsoring of ander voordeel mee gemoeid. De inhoud is zo objectief mogelijk weergegeven en staat los van commercieel belang. Loch Ness heeft op geen enkele manier belang bij het al dan niet gebruiken van medicatie door derden. De informatie staat ten dienste van ADHD’ers en hun omgeving maar dient verder besproken te worden met een arts. Bovendien staat ook die farmaceutische ontwikkeling niet stil en is ook deze informatie binnenkort alweer (deels) onvolledig of verouderd. Alle medische informatie is dus ook onder voorbehoud van wijzigingen door nieuw onderzoek.

Alles wat medicatie aangaat, moet goed besproken worden met een dokter. Hij is de enige die bevoegd is op dat vlak. Niettemin is het interessant om wat achtergrond te hebben bij het medicijn dat je voorgeschreven krijgt. ADHD’ers of hun omgeving kunnen zich een beeld vormen van zijn plaats binnen de groep van ADHD-medicatie.^{30-31-32 -33-34}

---

^{©  Ilja Van Peel, Loch Ness 2010}